■郑冬梅
人口发展是中国式现代化建设的基础性议题。党的二十届四中全会部署全生命周期人口服务体系建设，要求打破分阶段、分人群、分部门壁垒，建立覆盖生育、养育、成长、老年照护的连续性健康服务链条。当前，老龄化与低生育率叠加，“养老难”“带娃累”成为城乡家庭普遍痛点。传统家庭中，中年母亲、儿媳同时承担老人照料和婴幼儿养育，是连接“一老一小”的核心枢纽。但老年健康、养老服务、妇幼保健、托育服务分属不同部门，条块分割，基层服务难以触达家庭真实需求。
梁山县是典型农业县域，常住人口约82万，60岁以上老年人口占比22.1%，高于全国19.8%的平均水平；0—6岁学龄前儿童约4.3万人，多数由祖辈照料，青壮年多外出务工，家庭照护资源短缺。县域医疗资源“头重脚轻”，县级医院硬件较好，基层机构人员紧、康复设备少；村级卫生室仅能基础诊疗、疫苗接种，无老年康复、产后调理、儿童发育干预等专项服务。医院救治聚焦短期临床，出院后康复、慢病照护、代际支持出现空档；基层公卫碎片化，养老托育与医疗服务脱节。
课题组于2025年10月至2026年3月在梁山县开展深度访谈、社区试点和行动研究，覆盖20户高危孕产妇家庭。调研发现三大断裂：一是医院到社区断裂，高危产妇出院信息要素缺失，只写高危名称，无血压、血糖、并发症、用药等，未同步基层医疗机构；二是社区到家庭断裂，随访以儿童保健为主，忽视母亲产褥期结束的健康与家庭整体照护能力，代际压力累积；三是政策到现实断裂，“一老”与“一小”分属不同部门，缺乏家庭视角整合机制。
访谈中，一位35岁产后8个月母亲说：“生老二大出血，出院后身体虚，抱孩子都费劲，更别说照顾婆婆。公公脑梗，婆婆一人照顾不过来，丈夫在外打工回不来。”有过妊娠期高血压或产后出血史的产妇，产后6个月内自评健康“较差”或“很差”的比例达65%，近半数表示“没精力照顾老人”。超过60%的高危产妇产褥期结束后未获任何形式社区随访，即便随访也主要问“孩子打疫苗没有”，对母亲健康关注甚少。一位62岁带外孙老人说：“血压高，还得带外孙，头晕也不敢说，怕女儿担心。”“带孙辈”与“管自己”矛盾突出。
基于这些情况，研究提出“以母亲为枢纽，连接老人和孩子；以社区为平台，承接医院与家庭；以运动为桥梁，激活家庭内部互助力量”的整合逻辑。具体设计“临床—社区—家庭”三级联动机制。临床端，在县级综合医院产科建立“高危孕产妇家庭健康评估”制度，出院前评估产妇健康、家庭照护资源、老人需求、婴幼儿照护安排，将家庭分为“重点关注”“一般关注”“常规随访”三类，信息推送基层。社区端，基层机构收到信息后7天内首次入户随访，了解产妇恢复、情绪、新生儿照护、老人健康及照护需求，形成“家庭健康档案”，制订个性化支持计划。家庭端，组织“祖孙同行”代际运动康复课程，邀请祖辈带孙辈参加太极拳、八段锦，兼顾老年人平衡、柔韧、心肺与婴幼儿大运动发育，同时为母亲提供短暂“喘息时间”。课程每周1—2次，持续8周。试点结果显示，参与8周后，老年人平衡能力、自评健康得分显著提升；80%参与者表示“心情变好”“和孙辈更亲密”；部分母亲反馈“终于有了属于自己的45分钟”。
据此，提出五项政策建议。一是建立高危孕产妇“红黄绿”家庭健康分级管理制度，按健康状况和照护资源分三级，将信息推送基层，实现医院—社区互通。二是将“代际健康”纳入社区随访，增加“家庭代际照护状况”评估，对压力大的家庭链接临时照护、心理支持、康复指导。三是在社区推广“祖孙同行”代际运动课程，纳入社区公共服务清单，依托基层机构、文化服务中心、社区广场，由体育指导员或培训过的志愿者带领，免费开放，重点覆盖有“一老一小”照护负担家庭。四是设立“家庭健康专员”试点，在梁山县选择1—2个社区，由基层机构人员或培训过的网格员担任，负责“红色”家庭定期随访、资源协调、信息上报，每人服务不超过50户。五是增设“高危产妇家庭社区随访率”“代际运动课程社区覆盖率”“家庭健康专员试点数量”等指标。
研究也有局限：访谈仅20户，集中于县域内某社区及周边，偏远农村代表性有限；周期仅6个月，长期效果待跟踪；受数据隐私限制，部分分析依赖定性材料。后续将扩大样本、延长试点、推动政策落地评估，形成“研究—试点—推广—评估”闭环。
以母亲为枢纽、以社区为平台、以运动为桥梁的服务整合模式，能有效改善家庭照护困境，提升“一老一小”群体的健康获得感。该模式立足梁山县农业县域实际，基于财政、人员、场地约束条件设计，具有低成本、易落地、可持续的突出特点，可为济宁市其他县域乃至同类农业地区全生命周期健康服务体系建设提供决策参考。该模式可复制、可推广，对补齐基层民生健康短板具有较强实践价值。
（作者单位：梁山县人民医院 本文系济宁市社会科学界联合会“党的二十届四中全会精神研究阐释专题”（项目编号：26JSGX015）研究成果）
来源：《济宁日报》
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